Afspraak maken

Met onderstaand formulier kunt u een behandeling aanvragen in mijn salon. Vul het formulier in, en kies een of meer gewenste data door eerst de datum en het tijdstip te selecteren en daarna op ‘toevoegen’ te klikken. U ziet dan welke behandelmomenten u heeft aangevraagd.

Als u alles heeft ingevuld kunt u op “Verzenden” klikken. Ik zal dan zo snel mogelijk op uw aanvraag reageren!

Naam (verplicht)

Afspraak voor

behandeling

iets anders

Gewenste datum/tijd, geef minimaal 3 opties door (verplicht)

Ik ben Reumapatiënt en wil graag een factuur

Ik ben Diabetes patiënt en wil graag een factuur

Adres (verplicht)

Postcode (verplicht)

Woonplaats (verplicht)

Telefoonnummer (verplicht)

Email adres (verplicht)

Onderwerp

Je bericht


Op dit formulier is de privacy policy van toepassing.